Presidencia del Congreso del Estado P r e s e n t e. A la Comisión de Salud Pública de la Sexagésima Quinta Legislatura del Congreso del Estado le fue turnada para su estudio y dictamen la iniciativa de Ley de Protección al Parto Humanizado y a la Maternidad Digna del Estado de Guanajuato, suscrita por la diputada y el diputado integrantes del Grupo Parlamentario del Partido Verde Ecologista de México, registrada con número de expediente legislativo digital 135/LXV-I. Con fundamento en lo dispuesto por los artículos 75, 89, fracción V, 118, fracción I y 171 de la Ley Orgánica del Poder Legislativo del Estado de Guanajuato, esta comisión rinde el siguiente: D i c t a m e n I. Proceso Legislativo. I.1 En la sesión plenaria del 16 de diciembre de 2021, por razón de materia fue turnada a la Comisión de Salud Pública de la Sexagésima Quinta Legislatura del Congreso del Estado la iniciativa referida en el preámbulo del presente dictamen. I.2 En reunión de la Comisión de Salud Pública celebrada el 3 de febrero de 2022 fue radicada la iniciativa en cuestión, así como aprobada por unanimidad la metodología de trabajo para su estudio y dictamen, misma que se transcribe: a) Remitir la iniciativa y solicitar envíen opinión en un término de 15 días hábiles, contados a partir del día siguiente al de recepción de la solicitud: Vía correo electrónico a las diputadas y los diputados integrantes de esta Legislatura. Mediante oficio a: - Secretaría de Salud; - Secretaría de Desarrollo Social y Humano; - Secretaría de Educación; - Universidad de Guanajuato (División de Ciencias de la Salud); - Sistema para el Desarrollo Integral de la Familia del Estado de Guanajuato; - Procuraduría Estatal de Protección de Niñas, Niños y Adolescentes del Estado de Guanajuato; - 46 ayuntamientos del Estado; - Coordinación General Jurídica del Gobierno del Estado; - Unidad de Estudios de las Finanzas Públicas del Congreso del Estado, en cuanto al impacto presupuestal; y - Colegio de Medicina del Estado de Guanajuato, A.C. b) Establecer un enlace en la página web del Congreso del Estado por el término de 15 días hábiles, contados a partir del día siguiente al de su publicación, donde se acceda a la iniciativa para efecto de consulta y aportaciones ciudadanas; c) Elaborar la secretaría técnica un documento en el que se concentren los comentarios formulados a la iniciativa, el que circulará a las diputadas y al diputado integrantes de la Comisión de Salud Pública, y se impongan de su contenido; d) Mesa de trabajo para el análisis de la iniciativa y los comentarios formuladas, conformada por quienes integran la Comisión de Salud Pública, las diputadas y los diputados de esta Legislatura que deseen asistir, así como asesores; e invitar a las secretarías de Salud, de Desarrollo Social y Humano, y de Educación; al Sistema para el Desarrollo Integral de la Familia del Estado de Guanajuato, a la Procuraduría Estatal de Protección de Niñas, Niños y Adolescentes del Estado de Guanajuato, a la Coordinación General Jurídica del Gobierno del Estado; a la Unidad de Estudios de las Finanzas Públicas del Congreso del Estado; y al Colegio de Medicina del Estado de Guanajuato, A.C. e) Reunión de la Comisión de Salud Pública para acuerdos del proyecto de dictamen; y f) Reunión de la Comisión de Salud Pública para la discusión y, en su caso, aprobación del proyecto de dictamen. Acorde a la metodología de trabajo aprobada, mediante los oficios 1405, 1406, 1407, 1408, 1409, 1410, 1411, y circular 54, todos de fecha 4 de febrero de 2022, se remitió la iniciativa en cuestión y se solicitó opinión a las secretarías de Salud, de Desarrollo Social y Humano, y de Educación, al Sistema para el Desarrollo Integral de la Familia del Estado de Guanajuato, a la Procuraduría Estatal de Protección de Niñas, Niños y Adolescentes del Estado de Guanajuato, a la Coordinación General Jurídica del Gobierno del Estado, al Colegio de Medicina del Estado de Guanajuato, A.C., y a los 46 Ayuntamientos del Estado, respectivamente. Misma gestión se efectuó a través de los oficios 1455 y 1456, ambos de fecha 11 de febrero de 2022, girados a la Universidad de Guanajuato y al Secretario General del Congreso del Estado-solicitud de opinión de la Unidad de Estudios de las Finanzas Públicas, en cuanto al impacto presupuestal-, respectivamente. Se estableció un enlace en la página web del Congreso del Estado, a través del cual se accediera a la iniciativa de referencia, para efecto de consulta y aportaciones ciudadanas. Previo a la celebración de la mesa de trabajo y derivado de las solicitudes de opinión, se recibieron las respuestas de la Universidad de Guanajuato (División de Ciencias de la Salud), ayuntamientos de León, Jaral del Progreso, Celaya y Comonfort, así como de la Unidad de Estudios de la Finanzas Públicas del Congreso del Estado. Asimismo, la secretaría técnica de la comisión elaboró el documento en el que se concentraron los comentarios formuladas respecto de la propuesta legislativa, mismo que vía correo electrónico hizo llegar a las diputadas y al diputado integrantes de la Comisión de Salud Pública el 8 de agosto de 2022. En fecha 10 de agosto de 2022 se desahogó la mesa de trabajo, a efecto de analizar la propuesta legislativa y los comentarios formulados, en la que se contó con la participación a distancia, a través de herramienta tecnológica de la diputada presidenta de la Comisión de Salud Pública Irma Leticia González Sánchez, las diputadas Noemí Márquez Márquez y Martha Lourdes Ortega Roque, y el diputado Ernesto Millán Soberanes; de la Coordinación General Jurídica el licenciado Carlos Alejandro Rodríguez Pacheco, coordinador de Proyectos Legislativos y la licenciada Ma. Graciela Contreras Martínez, adscrita a la dirección general de Agenda Legislativa y Reglamentación; así como la doctora María Guadalupe Sotelo Avilés del Colegio de Medicina del Estado de Guanajuato. De forma presencial acudieron las diputadas Katya Cristina Soto Escamilla y Angélica Casillas Martínez; de la Secretaría de Salud del Estado el doctor Francisco Javier Magos Vázquez, director general de Servicios de Salud y la maestra Leo María Guadalupe Aguilar Morón, coordinadora estatal de Enfermería; de la Secretaría de Educación las licenciadas Margarita Celio González, directora de Normatividad y Daniela Porras Gallegos, jefa de departamento de Proyectos Normativos; de la Secretaría de Desarrollo Social y Humano la licenciada Alma Lilia Akall Picón; el licenciado Sergio Alfonso García Martínez, coordinador de Asuntos Jurídicos del Sistema para el Desarrollo Integral de la Familia del Estado de Guanajuato; el licenciado Álvaro Ernesto Macías Barrera, coordinados Jurídico de la Procuraduría Estatal del Protección de Niñas, Niños y adolescentes del Estado de Guanajuato; la maestra Belén del Rocío Espinoza Aguirre, directora de la Unidad de Estudios de la Finanzas Públicas del Congreso del Estado y el licenciado Enrique Orozco Mora, adscrito a esta; los asesores licenciados Ángel Raymundo Osorio Ponce y Rodrigo Navarrete Garza, del Grupo Parlamentario del Partido Morena, y el licenciado Juan Pablo Fernando Galván Aguilar del Grupo Parlamentario del Partido Acción Nacional; la licenciada Leslie Domínguez Méndez del Grupo Parlamentario del Partido Verde Ecologista de México, así como la secretaria técnica de la comisión. Concluida la mesa de trabajo la presidencia de la comisión instruyó a la secretaría técnica la elaboración del proyecto de dictamen de la propuesta legislativa de mérito en sentido negativo. El 10 de agosto de 2022, posterior a la celebración de la mesa de trabajo se recibió la opinión consolidada respecto de la iniciativa de referencia, emitida por la Procuraduría de Protección de Niñas, Niños y Adolescentes, las secretaría de Desarrollo Social y Humano, de Educación y de Salud, el Sistema para el Desarrollo Integral de la Familia y la Coordinación General Jurídica del Gobierno del Estado. II. Iniciativa En el apartado de la propuesta legislativa identificado como EXPOSICIÓN DE MOTIVOS la y el iniciante refieren: « (…) “El parto es más admirable que la conquista, más sorprendente que la defensa propia, y tan valiente como cualquiera de ellos” Gloria Steinem El parto es la forma natural en que los bebés nacen y el cuerpo de las mujeres tiene mecanismos naturales para desencadenarlo y llevarlo a cabo. En el parto humanizado el personal de salud crea un entorno de respeto y tranquilidad, permite que la mujer se sienta empoderada como protagonista, y la incentiva a confiar en su cuerpo y su capacidad natural de dar a luz, evitar medicaciones contra el dolor y adoptar la posición en la cual ella se sienta más cómoda durante el trabajo de parto.1 A los beneficios físicos expuestos de un parto humanizado, se suma el bienestar emocional para la pareja cuando se crea un entorno de _______________________________________ 1 https://blogs.iadb.org/salud/es/parto-humanizado-2/ tranquilidad y respeto antes, durante y después del parto por parte de los profesionales y se permite la presencia y participación del padre.2 Desde el punto de vista de la madre, un parto humanizado, sea natural o incluso por cesárea en caso de una indicación médica justificada significa, sobre todo, una cosa: respeto hacia la mujer, su cuerpo, su intimidad, sus posibles miedos, su voluntad y necesidad de ser informada de los riesgos y beneficios, y sus deseos y expectativas para concluir el embarazo, es decir, hacerla protagonista de las decisiones acerca de su parto.3 Sin embargo, en el modelo de atención que predomina hoy en día, la mujer llega a pasar varias horas acostada durante el trabajo de parto. En el momento del nacimiento, es llevada a una sala en donde debe adoptar una posición llamada “ginecológica”, que, a pesar de ser conveniente para los médicos, es incómoda para la mujer y puede aumentar el riesgo de contracturas musculares y desgarros de tejidos.4 Por otra parte, las cesáreas programadas que no resultan de una emergencia obstétrica durante el parto o una condición médica severa detectada previamente, en su gran mayoría son innecesarias porque carecen de una justificación médica estricta. Como toda _____________________________________________________ 2 Ibídem 3Parto humanizado, la información es poder - Gente Saludable (iadb.org) 4https://blogs.iadb.org/salud/es/parto-humanizado-2/ cirugía, pueden tener complicaciones quirúrgicas (hemorragias) y posquirúrgicas (infecciones), además de prolongar el tiempo de estancia en el hospital, e incluso ocasionar problemas de cicatrización. Además de aumentar la probabilidad de cesáreas en los siguientes nacimientos.5 Una cesárea injustificada e innecesaria es solo una de varias expresiones de lo que podríamos entender como un parto deshumanizado.6 En este sentido, la Convención Internacional sobre la Eliminación de Todas las Formas de Discriminación contra la Mujer de 1979, establece la obligación de los Estados de adoptar las medidas apropiadas para eliminar la discriminación contra la mujer en la esfera del acceso a servicios de atención médica, de manera que se garantice el acceso a servicios apropiados en relación con el embarazo, el parto y el período posterior al parto.7 La Organización Mundial de la Salud ha girado instrucciones y directrices para que los modelos de formación y de ejercicio obstétrico en los países, sean revisados, actualizados, humanizados, e incorporen a las mujeres como sujetos de derechos al momento de parto, y se fomente el buen trato en obstetricia. Asimismo, dicha organización busca fortalecer una filosofía de _______________________________________ 5Ibídem 6 Parto humanizado, la información es poder - Gente Saludable (iadb.org) 7 Análisis de la Convención Sobre la Eliminación de Todas las Formas de Discriminación Contra la Mujer (CEDAW).pdf (asamblea.gob.ni) respeto, apoyo y atención de la mujer durante el embarazo y el parto a través de un programa de entrenamiento juntamente con un enfoque de la atención basado en la evidencia. Señala que es prioritario lograr un cuidado perinatal efectivo, sensible sicológicamente, multidisciplinario, y apropiado culturalmente. En este sentido, también recomienda cesáreas sólo en casos de necesidad y advirtió que las cesáreas deben realizarse sólo ante casos necesarios desde el punto de vista clínico, a raíz de que se ha constatado un importante crecimiento de las intervenciones quirúrgicas.8 El INEGI a través de la Encuesta Nacional de la Dinámica Demográfica realizada en el año 2018 arrojo como resultado que las cesáreas de emergencia se incrementaron en Guanajuato en los últimos 6 años, notando un incremento del 19.6% comparado con la misma encuesta en el 2014. Por otro lado, es importante señalar que entre los aspectos que han contribuido al crecimiento desmedido en la realización de las cesáreas, no solo se encuentran los relacionados con una indicación médica, o por la falta de información o concientización de los riesgos, también existen factores como la edad de la mujer (mayor o menor de 30 años); cuando es primeriza; su raza; su estado socioeconómico y educativo (alto); el grado de especialización de los médicos en obstetricia; también ha resultado en aumento de _________________________________________ 8 www.lr21.com.uy/salud/1226809-oms-cesareas-casos-necesarios cirugías; la obtención de mayores ingresos económicos para los médicos; la categoría del médico; el mayor o menor grado de experiencia por parte de los médicos en partos naturales y, en algunos casos, hasta el horario de parto.9 En la República existen antecedentes de iniciativas de reformas a la Ley General de Salud en el año 2016 y 202010 para establecer disposiciones sobre el parto humanizado y maternidad digna. También existen iniciativas presentadas y que se encuentran en trámite legislativo en los estados de Aguascalientes, Nayarit y Oaxaca. Es importante destacar que en la República ya existe normativa vigente que contiene disposiciones que hacen referencia al parto humanizado, como lo son las leyes de Acceso de las Mujeres a una Vida Libre de Violencia, en la Ciudad de México, Coahuila, Tlaxcala y Yucatán, así como la Ley de Salud de San Luis Potosí y Aguascalientes. De igual forma hay que señalar que el Estado de Nuevo León ya cuenta con una Ley específica vigente de Protección al Parto Humanizado y a la Maternidad Digna y en el Estado de Baja California Sur, ya fue aprobada la Ley para la Atención Digna de la Mujer Durante el Embarazo, Parto y Puerperio y para el Apoyo de la ____________________ 9 Iniciativa parlamentaria que reforma los artículos 64 y 64 Bis 1 de la Ley General de Salud, sobre parto humanizado, de 15 de Marzo de 2016 (vlex.com) 10 parto humanizado (vlex.com) Lactancia Materna, del Estado de Baja California Sur, misma que entrará en vigor el 01 de enero de 2022. Abonando, es importante señalar que la NORMA Oficial Mexicana “NOM-007-SSA2-2016, Para la atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio, y de la persona recién nacida”, ya establece algunas disposiciones sobre el derecho de las mujeres a recibir atención digna, de calidad, con pertinencia cultural y respetuosa de su autonomía, sin embargo, no es suficiente y debido a la relevancia de este tema, es que consideramos necesario legislar sobre la materia, a fin de que se protejan dichos derechos durante el embarazo, parto y puerperio, así como de sus hijos durante la infancia temprana, por ello, el diputado y la diputada que integramos el Grupo Parlamentario del Partido Verde Ecologista de México, proponemos crear la Ley de Protección al Parto Humanizado y a la Maternidad Digna del Estado de Guanajuato. En el mismo sentido es importante resaltar lo que establece el Comité Técnico del Consejo Nacional de Normalización y Certificación de Competencias Laborales11 al incluir dentro de los estándares de competencia el brindar acompañamiento profesional emocional como Doula a la mujer embarazada durante el nacimiento y el puerperio. La presente propuesta de Ley permitirá de manera efectiva: ______________________________________ 11 Acuerdo SO/IV-20/07,S del Comité Técnico del Consejo Nacional de Normalización y Certificación de Competencias Laborales, mediante el cual se aprobaron los Estándares de Competencia que se indican. (vlex.com) 1. Garantizar y proteger los derechos de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio, los derechos de las niñas y niños desde la gestación, durante el nacimiento y la primera infancia. 2. Que la mujer embarazada pueda ser acompañada por una Doula, como aquella persona que generalmente es mujer, que informa y acompaña en el proceso de la maternidad, no interponiéndose en los actos médicos ni supliendo la función de las matronas o ginecólogos durante el parto. Su función principal es proporcionar apoyo emocional a la futura madre durante el parto y el puerperio, sin influir en sus decisiones, con total respeto a las decisiones de la mujer y a la relación que ésta tenga con sus familiares y quienes la asisten. 3. Que la Secretaría de Salud del Estado adopte las medidas necesarias para que todas las mujeres puedan tener acceso a un parto respetado y seguro, que incluya las posibilidades de tomar decisiones informadas y libres de violencia, a fin de que durante el parto se respeten sus decisiones, necesidades específicas e identidad cultural, evitando toda intervención médica no sustentada científicamente, innecesaria o excesiva y/o carente de evidencia científica. 4. Garantizar la hora dorada con el fin de favorecer el contacto inmediato y permanente entre la madre y el recién nacido, así como el inicio de la lactancia materna exclusiva, además el alojamiento conjunto de la persona recién nacida y de la madre en un mismo espacio, siempre que no exista riesgo de salud grave de alguno de los dos. 5. La Secretaría de Salud del Estado en coordinación con la Secretaría de Educación, impulsarán la capacitación permanente y obligatoria relativa al parto humanizado en las instituciones educativas públicas y privadas de formación de profesionales de la salud. 6. Las autoridades estatales y municipales del Estado en sus respectivos ámbitos de competencia, promoverán la calidad de la atención prenatal desde el periodo preconcepcional para alcanzar la maternidad digna y segura, para lo cual desarrollarán información sobre planificación familiar, atención preconcepcional, prenatal, parto limpio y seguro, puerperio y los cuidados obstétricos esenciales, lo cual permitirá a la identificación oportuna de posibles riesgos en una fase temprana y por lo tanto establecer medidas preventivas, o bien, el tratamiento correspondiente con mínimas secuelas y evolución satisfactoria. 7. Promoción de campañas de difusión para abstención de uso de sustancias adictivas y dañinas; atención a la mujer embarazada menor a quince años, así como aquellas diagnosticada con síndrome de inmunodeficiencia adquirida; los derechos de embarazadas sujetas a prisión preventiva. 8. Los Derechos en relación con la primera infancia. 9. El establecimiento de una red de apoyo a la maternidad cuyo objeto será reunir a las organizaciones públicas y privadas para que brinden asesoría con base a evidencia científica y apoyo a las mujeres para superar cualquier conflicto que se les presente durante y después del embarazo. Con esta iniciativa, estaríamos contribuyendo al cumplimiento de la “Agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible” de la Organización de las Naciones Unidas, a través de su objetivo 3 “Salud y Bienestar” con la finalidad de garantizar una vida sana y promover el bienestar para todos en todas las edades, así como el objetivo 10 “Reducción de las Desigualdades”12 avanzando en su meta “Potenciar y promover la inclusión social, económica y política de todos, independientemente de sus edad, sexo, discapacidad, raza, etnia, origen, religión o situación económica u otra condición”; así como su objetivo 16 “Paz, Justicia e Instituciones Sólidas” a través de su meta “Promover sociedades pacíficas e inclusivas para el desarrollo sostenible13. Con la presente iniciativa seriamos de los primeros estados en la República en legislar al respecto, como lo tiene el estado de Nuevo León en su legislación vigente y en otros estados que cuentan con iniciativas presentadas ante sus Congresos Locales mismas que se encuentran en análisis y trámite legislativo. (…) » ________________________ 12 https://www.gob.mx/agenda2030/articulos/10-reduccion-de-las-desigualdades 13https://www.gob.mx/agenda2030/articulos/16-paz-justicia-e-instituciones-solidas Ahora bien, como fue mencionado en párrafos que anteceden, se recibió la opinión consolidada emitida por la Procuraduría de Protección de Niñas, Niños y Adolescentes, las secretaría de Desarrollo Social y Humano, de Educación, de Salud, el Sistema para el Desarrollo Integral de la Familia y la Coordinación General Jurídica del Gobierno del Estado, en la que refieren: « (…) 2. Introducción. 2.1. Ámbito internacional. Dentro del marco normativo de los Derechos Humanos relacionados con los derechos de la mujer particularmente, durante y posterior al embarazo, así como en la maternidad, se han aprobado numerosos tratados y acuerdos internacionales que sirven de plataforma regulatoria de la materia a que hace referencia la iniciativa presentada. A continuación, se mencionan algunos de los tratados internacionales: El Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (Art. 12, apartado 2, inciso b), hace referencia que los Estados Partes reconocen el derecho de toda persona al disfrute del nivel más alto posible de salud física y mental, así como el mejoramiento del medio ambiente en todos sus aspectos.1 Ahora bien, de conformidad a lo establecido en la Convención Interamericana para Prevenir, Sancionar y Erradicar la Violencia contra la Mujer (Belém Do Pará), los Estados Parte, de igual manera, ________________________ 1 Desde su ratificación y publicación en el Diario Oficial de la Federación el 12 de mayo de 1981. adoptarán en forma progresiva medidas específicas o bien programas encaminados a fomentar el conocimiento y la observancia del derecho de la mujer a una vida libre de violencia a que se respeten y protejan sus derechos humanos. Asimismo, hay que resaltar que la Organización Internacional del Trabajo, en el Convenio sobre la protección de la maternidad (C183) estipula que, (artículo 3 y 4) todo miembro deberá de adoptar las medidas necesarias para garantizar que no se obligue a las mujeres embarazadas o lactantes a desempeñar un trabajo que haya sido determinado por la autoridad competente como perjudicial para su salud o la de su hijo, o respecto del cual se haya establecido mediante evaluación que conlleva un riesgo significativo para la salud de la madre o del hijo, contando con una licencia de maternidad de una duración de al menos catorce semanas, teniendo debidamente en cuenta la necesidad de proteger la salud de la madre y del hijo. Aunado a lo anterior, es asertivo también mencionar la Convención sobre los Derechos del Niño, que ordena: «Artículo 2 1. Los Estados Partes respetarán los derechos enunciados en la presente Convención y asegurarán su aplicación a cada niño sujeto a su jurisdicción, sin distinción alguna, independientemente de la raza, el color, el sexo, el idioma, la religión, la opinión política o de otra índole, el origen nacional, étnico o social, la posición económica, los impedimentos físicos, el nacimiento o cualquier otra condición del niño, de sus padres o de sus representantes legales. 2. Los Estados Partes tomarán todas las medidas apropiadas para garantizar que el niño se vea protegido contra toda forma de discriminación o castigo por causa de la condición, las actividades, las opiniones expresadas o las creencias de sus padres, o sus tutores o de sus familiares. Artículo 3 1. En todas las medidas concernientes a los niños que tomen las instituciones públicas o privadas de bienestar social, los tribunales, las autoridades administrativas o los órganos legislativos, una consideración primordial a que se atenderá será el interés superior del niño. 2. Los Estados Partes se comprometen a asegurar al niño la protección y el cuidado que sean necesarios para su bienestar, teniendo en cuenta los derechos y deberes de sus padres, tutores u otras personas responsables de él ante la ley y, con ese fin, tomarán todas las medidas legislativas y administrativas adecuadas. 3. Los Estados Partes se asegurarán de que las instituciones, servicios y establecimientos encargados del cuidado o la protección de los niños cumplan las normas establecidas por las autoridades competentes, especialmente en materia de seguridad, sanidad, número y competencia de su personal, así como en la relación con la existencia de una supervisión adecuada. 2.2 Ámbito Nacional. La Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos contempla en su artículo 4o. que «toda persona tiene derecho a la protección de la salud y a decidir de manera libre, responsable e informada sobre el número y espaciamiento de sus hijos», reconociendo que el varón y la mujer son iguales ante la ley, y que ésta protegerá la organización y el desarrollo de la familia; de igual forma, en su numeral 123, fracción V apartado A, puntualiza que las mujeres gozarán de 12 semanas en total como licencia de maternidad, así como dos descansos extraordinarios por día, de media hora cada uno en el período de lactancia. De igual forma, nuestra Ley máxima (Arts. 73 fracción XVI y 124) establece materias que son competencia exclusiva del Congreso de la Unión, fijando un principio general de distribución de competencias, que consiste, en que la Federación cuenta con las facultades que expresamente le son concedidas por la Constitución General, de manera que aquellas que no se encuentren en ese supuesto, se entienden reservadas a los Estados. No obstante, el legislador en ciertas materias como la de salud estableció una concurrencia de facultades, es decir, distribuye facultades entre la federación y los Estados. Asimismo, la Ley General de los Derechos de Niñas, Niños y Adolescentes puntualiza: «Artículo 1. La presente Ley es de orden público, interés social y observancia general en el territorio nacional, y tiene por objeto: I. Reconocer a niñas, niños y adolescentes como titulares de derechos, con capacidad de goce de los mismos, de conformidad con los principios de universalidad, interdependencia, indivisibilidad y progresividad; en los términos que establece el artículo 1o. de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos; II. Garantizar el pleno ejercicio, respeto, protección y promoción de los derechos humanos de niñas, niños y adolescentes conforme a lo establecido en Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos y en los tratados internacionales de los que el Estado mexicano forma parte; III. Crear y regular la integración, organización y funcionamiento del Sistema Nacional de Protección Integral de los Derechos de Niñas, Niños y Adolescentes, a efecto de que el Estado cumpla con su responsabilidad de garantizar la protección, prevención y restitución integrales de los derechos de niñas, niños y adolescentes que hayan sido vulnerados; IV. Establecer los principios rectores y criterios que orientarán la política nacional en materia de derechos de niñas, niños y adolescentes, así como las facultades, competencias, concurrencia y bases de coordinación entre la Federación, las entidades federativas, los municipios y las demarcaciones territoriales de la Ciudad de México; y la actuación de los Poderes Legislativo y Judicial, y los organismos constitucionales autónomos, y V. Establecer las bases generales para la participación de los sectores privado y social en las acciones tendentes a garantizar la protección y el ejercicio de los derechos de niñas, niños y adolescentes, así como a prevenir su vulneración. (…)» En tanto que, en su numeral 50, la coordinación de las autoridades federales, de las entidades federativas, municipales y de las demarcaciones territoriales de la Ciudad de México y actúen en el ámbito de sus respectivas competencias, para que niñas, niños y adolescentes disfruten del más alto nivel posible de salud, así como a recibir la prestación de servicios de atención médica gratuita y de calidad. La Ley General de Salud reglamenta el derecho a la protección de la salud que tiene toda persona en los términos que ordena nuestra Carta Magna, estableciendo las bases y modalidades para el acceso a los servicios de salud y la concurrencia de la Federación y las entidades federativas en materia de salubridad general, siendo de aplicación en toda la República y sus disposiciones son de orden público e interés social; será importante apuntalar que en su Capítulo Quinto del Título Tercero denominado «Prestación de los Servicios de Salud», prevé la protección materno infantil y la promoción de la salud materna, que abarca el período que va desde eL embarazo, parto, post parto y puerperio, en razón de la condición de vulnerabilidad que ello implica. Por lo que, en su artículo 3o., fracciones II, IV y V define la atención médica, la atención materno- infantil y la planificación familiar como materia de salubridad general, reconociendo en el numeral 61 su carácter prioritario mediante acciones específicas para la atención de la mujer durante su embarazo, parto y puerperio, así como de la persona recién nacida y etapas posteriores, vigilando su crecimiento y desarrollo. La distribución de competencias en materia de salubridad general se establece en el numeral 13, apartados A, y B de dicha Ley, de la revisión a este numeral se desprende, que es competencia exclusiva de la Secretaría de Salud Federal dictar las normas oficiales mexicanas a que quedará sujeta la prestación, en todo el territorio nacional, de servicios de salud en las materias de salubridad general y verificar su cumplimiento, así como que en materia de salubridad general a las entidades federativas les corresponde solamente organizar, operar, supervisar y evaluar la prestación de los servicios de salubridad general, dentro de los cuales está la atención médica, la atención materno-infantil y la planificación familiar. Atento a lo anterior, es a la Secretaría de Salud Federal a quien le corresponden normar en estos temas dentro de los cuales está el parto humanizado, mientras que al Estado solamente le compete organizar, operar, supervisar y evaluar la prestación de los servicios señalados en el párrafo anterior. En relación al tema se cita la jurisprudencia de rubro y texto siguiente: FACULTADES CONCURRENTES EN EL SISTEMA JURÍDICO MEXICANO. SUS CARACTERÍSTICAS GENERALES. Si bien es cierto que el artículo 124 de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos establece que: "Las facultades que no están expresamente concedidas por esta Constitución a los funcionarios federales, se entienden reservadas a los Estados.", también lo es que el Órgano Reformador de la Constitución determinó, en diversos preceptos, la posibilidad de que el Congreso de la Unión fijara un reparto de competencias, denominado "facultades concurrentes", entre la Federación, las entidades federativas y los Municipios e, inclusive, el Distrito Federal, en ciertas materias, como son: la educativa (artículos 3o., fracción VIII y 73, fracción XXV), la de salubridad (artículos 4o., párrafo tercero y 73, fracción XVI), la de asentamientos humanos (artículos 27, párrafo tercero y 73, fracción XXIX-C), la de seguridad pública (artículo 73, fracción XXIII), la ambiental (artículo 73, fracción XXIX-G), la de protección civil (artículo 73, fracción XXIX-I) y la deportiva (artículo 73, fracción XXIX-J). Esto es, en el sistema jurídico mexicano las facultades concurrentes implican que las entidades federativas, incluso el Distrito Federal, los Municipios y la Federación, puedan actuar respecto de una misma materia, pero será el Congreso de la Unión el que determine la forma y los términos de la participación de dichos entes a través de una ley general.2 En esta misma tónica, la concurrencia operativa de las entidades no implica que la materia pierda su naturaleza federal, pues en salubridad general son aplicables las normas federales tales como reglamentos y normas técnicas, tal y como se resolvió por la Suprema Corte de Justicia de la Nación en la controversia constitucional 54/2009, en la que indicó: «…La materia de salubridad general establecida en la Constitución y administrada en la Ley General de Salud es una materia en donde se establece una concurrencia operativa, no una concurrencia normativa. En las materias que se consideran de salubridad general establecidas en los apartados del artículo 13 de la Ley General, aun cuando sean operados por hospitales construidos, financiados y regulados en algunos ______________________ 2 Tesis: P./J. 142/2001, registro digital: 187982, correspondiente a la Novena Época, Instancia Pleno de la Suprema Corte de Justicia de la Nación, materia constitucional, fuente Semanario Judicial de la Federación y su Gaceta, Tomo XV, enero de 2002, visible en la página 1042. de sus aspectos localmente, los mismos pertenecen al Sistema Nacional de Salud, y las materias de Salubridad General con las que operan no se transforman en competencias locales, sino que mantienen su origen federal, por lo que pueden ser técnicamente reguladas por las normas reglamentarias y oficiales de la materia…3». De acuerdo con la Ley General de Salud, la atención materno infantil, es parte de la salubridad general, cuya facultad normativa compete exclusivamente al Congreso de la Unión, en la que el estado de Guanajuato únicamente tiene concurrencia operativa. Como se señaló, la Suprema Corte de Justicia de la Nación ha resuelto que, por tratarse de materia federal, las cuestiones de salubridad general pueden ser técnicamente reguladas por normas oficiales, cuya aplicación corresponde también a los Estados, como parte de sus facultades operativas, en este contexto se encuentra la Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-2016, Para la atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio, y de la persona recién nacida. Mientras tanto, la Ley General de Prestación de Servicios para la Atención, Cuidado y Desarrollo Integral Infantil, tiene por objeto establecer la concurrencia entre la Federación, los Estados, los municipios, la Ciudad de México y las alcaldías de sus demarcaciones territoriales, así como la participación de los sectores privado y social, en materia de prestación de servicios para la atención, cuidado y desarrollo integral infantil, garantizando el acceso de niñas y niños a dichos servicios en condiciones de igualdad, calidad, calidez, seguridad y protección adecuadas, que promuevan el ejercicio pleno de sus derechos. Un documento que no puede pasar desapercibido en esta opinión, es la Carta de los Derechos Generales de las y los Pacientes, y que _____________________________________________ 3Controversia Constitucional 54/2009, registro digital: 22634, correspondiente a la Novena Época, Instancia Pleno de la Suprema Corte de Justicia de la Nación, fuente Semanario Judicial de la Federación y su Gaceta, Tomo XXXIII, Enero de 2011, página 2717 se citan a continuación4: 1. Recibir atención médica adecuada; 2. Recibir trato digno y respetuoso; 3. Recibir información suficiente, clara, oportuna y veraz; 4. Decidir libremente sobre su atención; 5. Otorgar o no su consentimiento válidamente informado; 6. Ser tratado con confidencialidad; 7. Contar con facilidades para obtener una segunda opinión; 8. Recibir atención médica en caso de urgencia; 9. Contar con un expediente clínico; y, 10. Ser atendido cuando se inconforme por la atención médica recibida. La Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-2016 Esta Norma Oficial, publicada en el Diario Oficial de la Federación el 7 de abril de 2016, fue creada para la atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio, y de la persona recién nacida, y su objeto es establecer los criterios mínimos para la atención médica a la mujer durante el embarazo, parto y puerperio normal y a la persona recién nacida, siendo de observancia obligatoria en todo el territorio nacional, para el personal de salud de los establecimientos para la atención médica de los sectores público, social y privado del Sistema Nacional de Salud, que brindan atención a mujeres embarazadas, durante el parto, puerperio y de las personas recién nacidas5. 2.3 Ámbito Estatal. Por su parte, la Ley Orgánica del Poder Ejecutivo para el Estado de Guanajuato establece: Artículo 27.-La Secretaría de Salud es la dependencia encargada de proporcionar y coordinar los servicios de _______________________ 4 Consultable en: http://www.conamed.gob.mx/gobmx/boletin/pdf/boletin8/derechos_pacientes.pdf. 5 Se puede consultar en la siguiente página electrónica: https://www.dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5432289&fecha=07/04/2016. salud, la regulación sanitaria y la asistencia social en el Estado, y le competen las siguientes atribuciones: I.- En materia de salud: a) Ejecutar, conducir y evaluar las políticas y programas en materia de salud y asistencia social de conformidad con las disposiciones jurídicas aplicables; b) Garantizar en el ámbito de su competencia, el derecho a la protección de la salud en los términos que consagra el artículo 4o. de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos y sus leyes reglamentarias; c) Prestar servicios de atención integral a la salud individual, familiar y comunitaria, en sus aspectos preventivos, de asistencia médica y de rehabilitación; III.- En materia de asistencia social: a) Llevar a cabo las funciones normativas de asistencia social que establezcan las leyes: b) Formular políticas de atención a la mujer, a la niñez, a la juventud, a los adultos mayores, y a los grupos étnicos minoritarios, así como a las personas con discapacidad para prever su inclusión en coordinación con las dependencias y entidades competentes en la materia; (…) » La Ley de Salud del Estado de Guanajuato que es de orden público e interés social, y de observancia obligatoria en el estado de Guanajuato, tiene como objeto normar el derecho a la protección de la salud que toda persona tiene contenido en el Artículo 4o. de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, asimismo establecer las bases y modalidades para el acceso a los servicios de salud proporcionados por el Estado con la concurrencia de los municipios, en materia de salubridad local, por lo que en su Capítulo Sexto del Título Tercero denominado «Prestación de los Servicios de Salud» (apartado igualmente nombrado por la normativa federal en la materia), de manera particular establece: Artículo 3. En los términos de la Ley General de Salud y de la presente Ley, corresponde al Estado de Guanajuato: A. En materia de salubridad general: II. La atención médica, en beneficio de la colectividad; III. La atención materno-infantil; Artículo 7. La coordinación del Sistema Estatal de Salud estará a cargo de la Secretaría de Salud del Estado correspondiéndole a ésta: I. Establecer y conducir la política estatal en materia de salud en los términos de esta Ley y demás disposiciones aplicables y de conformidad con las políticas del Sistema Nacional de Salud y con lo dispuesto por el Ejecutivo Federal; II. Coordinar los programas de servicios de salud de las dependencias y entidades de la administración pública estatal; Artículo 62. La atención materno-infantil tiene carácter prioritario y comprende las siguientes acciones: I. La atención de la mujer durante el embarazo, el parto y el puerperio; II. La atención de los menores de edad y la vigilancia de su crecimiento y desarrollo, incluyendo la promoción de la vacunación oportuna; y III. La protección de la integración y del bienestar familiar. Tocante a la Ley de los Derechos de Niñas, Niños y Adolescentes del Estado de Guanajuato (Art. 1o.) tiene por objeto, entre otros, reconocer a niñas, niños y adolescentes, como titulares de derechos en los términos que establece la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos y la Constitución Política para el Estado de Guanajuato, y demás ordenamientos legales; así como garantizar el pleno ejercicio, respeto, protección y promoción de los derechos de niñas, niños y adolescentes. Asimismo, en su artículo 28 establece de manera enunciativa y no limitativa, el catálogo de derechos reconocidos a todas las niñas, niños y adolescentes en la entidad. También en el numeral 53, de manera específica prevé el deber de las autoridades estatales y municipales, en el ámbito de sus respectivas competencias, de desarrollar políticas para fortalecer la salud materno infantil y aumentar la esperanza de vida, en los términos de la Ley General de Salud. La Ley Orgánica Municipal para el Estado de Guanajuato señala: Artículo 76. Los ayuntamientos tendrán las siguientes atribuciones: V. En materia de participación social, desarrollo social, asistencial y económico, salud pública, educación y cultura, científico y tecnológico: d) Promover y procurar la salud pública del Municipio; Artículo 83. El Ayuntamiento establecerá cuando menos las siguientes comisiones: V. De Salud Pública y Asistencia Social; Artículo 83-6. La Comisión de Salud Pública y Asistencia Social tendrá las siguientes atribuciones: I. Coadyuvar con las autoridades del sector salud en la implementación de la política pública en materia de salud; Artículo 167. Los ayuntamientos tendrán a su cargo los siguientes servicios públicos: III. Asistencia y salud pública; 2.4 Instrumentos de planeación. Es importante resaltar que a nivel nacional, en materia de Primera Infancia en correlación al contenido de la iniciativa, existe la Estrategia Nacional de Atención a la Primera Infancia (ENAPI), que tiene como objetivo principal visibilizar un catálogo de atenciones y/o servicios que promuevan la garantía de los derechos de todas las niñas y todos los niños en México desde el nacimiento hasta los 5 años 11 meses6. Por otro lado, el Estado de Guanajuato, conforme a lo estipulado en la Ley de Planeación, llevó a cabo la Actualización del Programa de Gobierno 2018-2024, instrumento que está alineado con los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS), con el Plan Nacional de Desarrollo 2019-2024 y con el Plan Estatal de Desarrollo 2040 en materia de salud, asumiendo como objetivo el siguiente:7 __________________ 6 Consultable en la página web: https://www.gob.mx/cms/uploads/attachment/file/539066/ENAPI-DOF-02-03- 20-.pdf. 7 Se puede consultar en la dirección electrónica: http://periodico.guanajuato.gob.mx/downloadfile?dir=anio_2021&file=PO_134_2da_Parte_20210707.pdf. Plan Estatal de Desarrollo 2040 Actualización del Programa de Gobierno 2018-2024 Dimensión 1. Humana y social Línea Estratégica 1.1 Bienestar social Objetivo 1.1.2 Otorgar servicios de salud oportunos, con altos estándares de calidad y seguridad para las y los pacientes Objetivo 2.6: Garantizar el acceso a la atención médica de calidad para la población sin seguridad social del Estado de Guanajuato. Objetivo 2.7. Consolidar la atención preventiva a la salud a partir de los determinantes sociales Objetivo 2.6: Garantizar el acceso a la atención médica de calidad para la población sin seguridad social del estado de Guanajuato. Indicador Meta Responsable Porcentaje de unidades médicas de ISAPEG acreditadas en capacidad, seguridad y calidad para la atención primaria a la salud. Mantener al 90% las unidades médicas de ISAPEG acreditadas en capacidad seguridad y calidad para la atención primaria a la salud. ISAPEG 1. Razón de mortalidad materna (defunciones por cada 100 mil nacidos vivos) en población sin derechohabiencia. Mantener por debajo de la media nacional la razón de mortalidad materna (defunciones por cada 100 mil nacidos vivos) en población sin derechohabiencia. ISAPEG 2. Tasa de mortalidad perinatal por cada 100 mil nacidos vivos en población sin derechohabiencia. Disminuir del 12.48 a 12.3 la tasa de mortalidad perinatal por cada 100 mil nacidos en población sin derechohabiencia ISAPEG 4. Cuyas estrategias y líneas de acción son las siguientes: Estrategias y líneas de acción Estrategia 5.6.1: Fortalecimiento del funcionamiento de las redes en salud del ISAPEG. Líneas de acción 1. Consolidar el Sistema de Referencia y Contrarreferencia que garanticen el acceso a la atención médica. 2. Atender de manera integral la salud de la población sin derechohabiencia preferentemente en las zonas de alta y muy alta marginación en las Unidades Médicas de primer nivel. 3. Optimizar los inmuebles y equipos del ISAPEG para garantizar su operación. Estrategia 2.6.2: Fortalecimiento del acceso a los servicios de salud mental y apoyo psicológico. Líneas de acción 1. Consolidar la prestación de servicios de salud mental bajo un enfoque de atención Primaria a la salud. 2. Utilizar herramientas tecnológicas en la atención a distancia de la salud mental. 3. Implementar esquemas innovadores para atender de manera oportuna a mujeres afectadas por violencia familiar, sexual y de género. Estrategia 2.6.3: Investigación, capacitación y educación continua del personal que otorga los servicios de salud a cargo del estado. Líneas de acción 1. Actualizar al personal de salud en el ámbito de su competencia, para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento oportuno de acuerdo con el panorama epidemiológico en la entidad. 2. Reorientar y privilegiar la formación del personal de salud hacia la atención primaria. 4. Realizar investigaciones con base en el panorama epidemiológico actual. Estrategia 2.6.4: Aseguramiento de la oportunidad y calidad en la prestación de los servicios de salud en las Unidades Médicas. Líneas de acción 1. Mantener la satisfacción de los usuarios que percibieron un trato adecuado y digno por arriba de la media nacional en las unidades médicas del Instituto de Salud del Estado de Guanajuato. 2. Mantener por debajo de la media nacional el tiempo promedio de espera para recibir atención en el servicio de urgencias en las unidades médicas del Instituto de Salud del Estado de Guanajuato. 3. Fortalecer el modelo de atención prehospitalaria para disminuir la comorbilidad, mortalidad y la discapacidad consecuencia de las urgencias médicas del Instituto de Salud del Estado de Guanajuato 4. Fortalecer la comunicación y coordinación efectiva con las instituciones de salud. 5. Favorecer el uso de tecnologías en el desahogo del procedimiento de atención de la queja médica. 6. Capacitar al personal de los servicios de salud públicos y privados. Para dar cabal cumplimiento a lo ordenado en la legislación vigente tanto, federal como estatal de lo aludido supra líneas, la Secretaría de Salud en su página institucional web da cuenta, entre otras acciones relacionadas con el tema que nos ocupa, en los siguientes programas: 1. Programa denominado «Lactancia materna y alimentación complementaria8», (…) 2. Programa «planificación familiar »9, (…) 3. Programa «Salud de la Adolescencia»10, (…) 4. Programa «Salud sexual y Reproductiva para las y los adolescentes »11, (…) 2.5 Otras acciones Desde el año de 2008 la Dirección General de Planeación y Desarrollo en Salud de la Secretaría de Salud Federal, encabeza la elaboración e implantación del «Modelo de Atención a la Mujer durante el Embarazo, Parto y Puerperio con Enfoque Humanizado, Intercultural y Seguro»; mismo que se ha implementado en las entidades federativas, incluido el Estado de Guanajuato. En el Instituto de Salud Pública del Estado de Guanajuato (ISAPEG), se otorgan servicios de salud y atención médica a todas las personas que así lo soliciten, procurando y salvaguardando el derecho humano a la salud, en el nivel más alto posible de bienestar, en que el Estado pueda brindarlo. El Instituto brinda atención integral a la población, por lo cual, se cuenta con los insumos, protocolos de atención y coordinación interinstitucional vigentes para dicha atención. Sobre la materia de la iniciativa en el ISAPEG se cataloga la atención a las mujeres en los servicios de atención perinatal, como una situación de política pública. En este sentido el Estado de Guanajuato lleva a cabo las acciones de implementación del modelo en mención, a través de la estrategia experiencia exitosa o positiva durante la atención del trabajo de parto. ____________ 8 Consultable en la siguiente dirección electrónica: https://salud.guanajuato.gob.mx/lactancia-materna.php. 9 Consultable en: https://salud.guanajuato.gob.mx/Planificacion-Familiar.php. 10 Consultable en la siguiente página: https://salud.guanajuato.gob.mx/Adolescentes-GAPS.php. 11 Consultable en la siguiente página: https://salud.guanajuato.gob.mx/salud-sexual-y-reproductiva-adolescentes.php. Atento a lo cual se brinda atención a las personas guanajuatenses a través de las unidades de salud, las cuales están distribuidas de la siguiente manera: • 525 unidades de primer nivel; • 53 unidades médicas móviles; • 20 hospitales comunitarios; • 15 hospitales generales; • 5 hospitales de especialidad; • 4 hospitales maternos; y, • 6 unidades de apoyo. Es importante precisar que en el Estado de Guanajuato se ha logrado acreditar 98.8% (571) de unidades, de ellas han sido el 100% de hospitales comunitarios, generales y de especialidad. Asimismo, se ha logrado certificar por el Consejo de Salubridad General, 4 unidades hospitalarias y 3 unidades de primer nivel. Se cuenta con un total de 1821 camas censables y 1767 camas no censales, de las cuales son: • 479 camas para atención obstétrica, 84 quirófanos; • 63 salas de atención de parto; y, • 53 salas de choque. De las no censales se encuentran integradas con 68 camas de terapia intensiva para adulto y 100 camas de terapia intensiva neonatal. Cabe señalar que para brindar atención integral, el Estado de Guanajuato, cuenta con la capacidad instalada, el equipo y la infraestructura necesarios para la atención, y lleva a cabo acciones encaminadas a estandarizar el «Modelo de Atención a las Mujeres durante el Embarazo, Parto y Puerperio fisiológico, así como a la persona Recién Nacida/o, con un enfoque de respeto, intercultural y seguro», a través de las acciones e intervenciones del personal multidisciplinario para lograr el cuidado y trato digno al trinomio. Cumpliendo de esta manera con la normatividad existente en el Estado de Guanajuato y el territorio nacional. Además, se otorgan servicios de salud materna desde la perspectiva de derechos humanos, que incluyen los criterios globales de la Organización Mundial de la Salud. En el ISAPEG se alienta a las madres a tener acompañante de su elección para que les dé apoyo emocional y físico continuo, durante el trabajo de parto y el parto si lo desean; se permite a las mujeres la ingesta de líquidos; se les alienta a caminar y movilizarse durante el trabajo de parto y asumir la posición de su elección para dar a luz; así como se promueve que la atención no involucre procedimientos invasivos. Aunado a lo citado supra líneas, otras acciones realizadas en torno al tema que nos ocupa, son las siguientes: a. Se llevan a cabo campañas de difusión e información; b. En cada una de las unidades médicas se otorgan cartillas de citas a las embarazadas, a través de la cual se otorga la invitación, a la unidad para que conozcan la estrategia de parto respetado y lograr una experiencia exitosa; c. En materia de atención clínica, se opta por la des medicalización del parto; d. Se fortalecen las acciones de capacitaciones sobre factores de riesgo en el embarazo, parto y puerperio con un enfoque de prevención, así como la promoción a la salud que favorezca al embarazo normo evolutivo de acuerdo al modelo de atención con enfoque humanizado intercultural y seguro a través de la atención primaria a la salud (APS-1); e. Se cuenta con redes de apoyo a la maternidad, que se establecen a través de los convenios interinstitucionales con instituciones homologas o intersectoriales, convenio de buena voluntad, servicios subrogados, integrados en una red de salud materna y para garantizar esta red se cuenta con el traslado seguro, así como la atención pre-hospitalaria y acceso a la línea 8006283762 Línea Materna, la línea de Whats App 4778531728, se cuenta con la línea de atención psicológica 8002900024, la línea de quejas y sugerencias o información 8006262583. Entre otras las «Posadas AME» (Atención a la mujer embazada). Así pues, todas las acciones antes mencionadas dan cumplimiento a lo establecido en: 1. Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-2016, Para la Atención de la Mujer Durante el Embarazo, Parto y Puerperio, y de la Persona Recién Nacida; 2. Recomendaciones OMS embarazo; 3. Modelo de atención humanizada e intercultural; 4. GPC 2019 CENETEC Vigilancia y atención amigable; 5. Triage Obstétrico, Código Mater y Equipo de Respuesta Inmediata Obstétrica; 6. Lineamiento para la prevención y mitigación de COVID-19 en la Atención del embarazo, Parto, puerperio y de la persona recién nacida; 7. Manejo del Triage Obstétrico y Código Mater en el Estado de México; 8. Norma Oficial Mexicana. NOM-004-SSA3-2012, Del Expediente Clínico; y, 9. Derechos sexuales y reproductivos de la Comisión Nacional de los Derechos Humanos CNDH. 3. Comentarios generales La Organización Mundial de la Salud, resalta el concepto «experiencia de la atención» como un aspecto crítico para garantizar la calidad en la atención del trabajo de parto y el parto y así obtener mejores resultados centrados en la mujer, incluidos dar a luz a un bebé saludable en un ambiente clínico y psicológico seguro, con el acompañamiento emocional de un compañero y de personal clínico amable y técnicamente competente. Este concepto se basa en la premisa de que la mayoría de las mujeres desean un trabajo de parto fisiológico con un sentido de logro y control a través de la participación en la toma de decisiones, incluso cuando se necesitan o se desean intervenciones médicas, lo que se traduce en un parto humanizado. El papel del personal de salud y de los recursos materiales en los procesos de atención del parto, debe acotarse a ser los medios e «instrumentos» para lograr lo referido en el párrafo anterior. El proceso fisiológico del parto debe apoyarse para que sea lo más natural posible, sustentado en las recientes investigaciones científicas. Aunque el concepto «parto humanizado» se ha prestado a controversias, obedece a un proceso histórico mundial, como una respuesta frente al modelo convencional medicalizado que desestima el proceso natural de las mujeres y no toma en cuenta sus necesidades emocionales, culturales y sociales, la perspectiva de género, ni las recomendaciones sustentadas en el enfoque basado en evidencias y los principios propuestos por la Organización Mundial de la Salud, como ya se ha hecho referencia. Por lo que, al analizar el contexto del marco normativo de la Iniciativa, no queda duda que se prioriza el lado humano de la mujer embarazada y toman en cuenta elementos físicos y anímicos de toda mujer guanajuatense, incluso el encontrarse asistida por una Doula, por algún familiar o persona de confianza. A continuación, se apuntan otras circunstancias a considerar: • La salubridad es una competencia que tiene basamento en la constitución, y a la par se desarrolla en una ley de orden general, la Ley General de Salud, que tiene la característica de ser una norma de carácter atributiva, esto es, dota de atribuciones y competencia a los órdenes de gobierno. Sin embargo, se estima pertinente considerar que la facultad legislativa en materia de salubridad general, compete exclusivamente al Congreso de la Unión en la que el Estado de Guanajuato únicamente tiene concurrencia operativa. Las cuestiones de salubridad general pueden ser técnicamente reguladas por normas oficiales, cuya aplicación corresponde también a los estados, como parte de sus facultades operativas. • En atención a la normativa aludida, a los preceptos legales, así como acciones y programas referidos en supra líneas, se advierte que actualmente ya existen los ordenamientos legales que regulan lo contenido en la iniciativa presentada, en los que se plasman los derechos humanos de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio, así como los derechos de las niñas y niños desde la gestación, durante el nacimiento y la primera infancia. • Se advierte, que en el marco normativo vigente aplicable a los derechos de niñas, niños y adolescentes y a la atención materno-infantil en la entidad, ya se contemplan aspectos relevantes enfocados en la salud de la mujer, durante el embarazo, parto y puerperio, así como de niñas y niños recién nacidos. Por lo que hace, en materia de protección y restitución de los derechos de niñas, niños y adolescentes, se estima necesario ponderar la creación de la norma contenida en la iniciativa en análisis, de conformidad con los ordenamientos legales aludidos en esta opinión, ya que puede derivar en una sobre regulación al derecho a la salud de mujeres embarazadas, niñas y niños recién nacidos; en concordancia en lo dispuesto en los artículos 1o. y 4o., párrafos, noveno y décimo primero de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos; 3, 4 y 19 de la Convención sobre los Derechos del Niño; y 1o., párrafos, primero, segundo y décimo primero de la Constitución Política para el Estado de Guanajuato. • Ahora bien, la Ley Orgánica del Poder Legislativo del Estado de Guanajuato, contempla en su artículo 275 la Unidad de Estudios de las Finanzas Públicas quien será el órgano técnico encargado de apoyar a las Comisiones Legislativas y a los integrantes del Congreso del Estado del Estado, así como colaborar con el Centro de Estudios Parlamentarios en el ejercicio de las funciones e investigaciones legislativas en materia de finanzas públicas; de igual manera en su numeral 276 fracción V, alude, que una de sus atribuciones será la de analizar las iniciativas de Ley o Decreto cuya materia incida en las actividades financieras; luego entonces es de advertir que en el caso que nos ocupa, no se actualiza la hipótesis contemplada al no adjuntarse documental que acredite el análisis respectivo. En este tenor, se hace presente la falta del dictamen de impacto presupuestario. • Por otro lado, cabe resaltar, que el proponente en la exposición de motivos hace referencia a lo señalado en el Acuerdo SO/IV-20/07,S, del Comité Técnico del Consejo Nacional de Normalización y Certificación de Competencias Laborales, al incluir dentro de los estándares de competencia el brindar acompañamiento profesional emocional como Doula a la mujer embarazada durante el nacimiento y el puerperio; al respecto, es conveniente mencionar que el Gobierno del Estado de Guanajuato se encuentra registrado dentro del Padrón Nacional de Centros de Trabajo Certificados, en concordancia con la Norma Mexicana NMX-R-025-SCFI-2015 en Igualdad Laboral y no Discriminación12, en este sentido, son garantizados los derechos humanos en la materia que hoy nos ocupa, ello en concordancia con la legislación tanto federal como estatal que contempla el acceso de las mujeres a una vida libre de violencia. • Es importante señalar que, en el estudio de la presente iniciativa, como ya se dijo, su contenido ya se encuentra reglamentado; por lo que, se estima necesario reflexionar, que no todos los problemas sociales son susceptibles de solucionarse mediante la activación ______________________ 12 Dato que se puede corroborar en la siguiente dirección electrónica: https://www.gob.mx/cms/uploads/attachment/file/704374/padron-NMX-090222_vf.pdf. del proceso legislativo para cada conflicto; se hace la reflexión, toda vez que el problema que se busca resolver puede derivarse de cuestiones técnicas que podrían tener solución incluso sin la necesidad de legislar en la materia.13 5. Conclusión Se considera loable la intención del diputado y la diputada a efecto de crear la Ley de Protección al Parto Humanizado y a la Maternidad Digna del Estado de Guanajuato, cuyo objeto es garantizar y proteger los derechos de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio, los derechos de las niñas y niños desde la gestación, durante el nacimiento y la primera infancia; sin embargo, la iniciativa que se presenta incide en cuestiones reglamentados ya en nuestra legislación. (…) Por otra parte, la Unidad de Estudios de las Finanzas Públicas del Congreso del Estado, en la opinión sobre el impacto presupuestal emitida, alude: (…) III. Evaluación de Impacto Presupuestario: Considerando la introducción de un nuevo ordenamiento normativo; su entrada en vigor pretende incorporar de forma expresa este tipo de atención como una política pública permanente, sin embargo, es conveniente reiterar que estos problemas de salud ya se encuentran actualmente abordados a nivel local, por lo que, acorde al actual presupuesto, con el objeto de determinar el alcance de una forma precisa, en caso de que se apruebe en los términos plateados, es necesario identificar el gasto vigente destinado a la atención de salubridad general en el Estado. _________________________ 13 Santiago Campos, Gonzalo, Racionalidad y Argumentación Jurídica Legislativa, México, Centro de Estudios de Derecho e Investigaciones Parlamentarias, Cámara de Diputados, pp. 35-36, Consultable en: http://biblioteca.diputados.gob.mx/janium/bv/cedip/lix/racargu_jurleg.pdf. Sobre la intención de la presente iniciativa, estas ya se encuentran actualmente ejecutándose a través de acciones realizadas por el Instituto de Salud Pública del Estado de Guanajuato (ISAPEG) y por la Secretaría de Educación (SEG). En el caso del ISAPEG se identifican acciones enfocadas en brindar consultas médicas a las mujeres en sus etapas de embarazo y puerperio en cada una de las unidades médicas del sistema estatal de salud. Dichas acciones forman parte de los diferentes programas de atención integral a la salud en beneficio de la población guanajuatense, por lo que en el presente ejercicio fiscal se cuenta con recursos presupuestales de 6,993.72 millones de pesos, los cuales garantizan a la autoridad de salud estatal brindar servicios a la población de mujeres embarazadas en el Estado. (…) De acuerdo con el gobierno del Estado, en los últimos años se ha venido implementando el parto humanizado en la red de hospitales del ISAPEG18, un ejemplo de ello es el Hospital Comunitario de Abasolo que realiza partos con el acompañamiento de un familiar. La Secretaría de Salud refiere que, en términos globales de 1164 partos, 760 han sido acompañados de un familiar de la paciente en su mayoría parejas, demás familiares o personal de enfermería y del total de cesáreas, 376 han sido acompañadas por un familiar, en total 1136 procedimientos. Menciona además que desde el año 2018 la Secretaría de Salud de Guanajuato (SSG) inició en su red de hospitales la capacitación de su personal médico y de enfermería, para la implementación del Modelo de Atención a las Mujeres durante el Embarazo, Parto y Puerperio: Enfoque humanizado, interculturalidad y seguro. Finalmente se señala que en Guanajuato hay un interés especial por la implementación de este modelo, además de los retos como reducir los índices de mortalidad materna y volver a las bases de la medicina, aquella que fomenta un acercamiento más humanizado con el paciente en los momentos de atención crítica. _____________________________________________ 18 Boletín de prensa “El comunitario de Abasolo modelo en la implementación del parto humanizado”. Disponible en https://boletines.guanajuato.gob.mx/2021/10/01/el-comunitario-de-abasolo-modelo-en-la-implementacion-del-parto-humanizado/ En caso de los Hospitales Materno-Infantil del Estado, se identifican los servicios de planificación familiar post evento obstétrico, cirugías dentro y fuera de quirófano, consultas de especialidad, consultas de salud mental, estudios de gabinete y de laboratorio, mastografías en mujeres de 40 a 69 años, nacimientos y urgencias médicas. En el Hospital de Especialidades Materno Infantil de León, se prestan de manera adicional los servicios de estudios especializados de seguimiento hasta el tercer trimestre de embarazo (CETO). Dichas acciones de atención como parte de los servicios integrales de salud ofrecidos en los diferentes hospitales maternos cuentan con una asignación presupuestaria para el presente ejercicio fiscal de 679.82 millones de pesos. (…) En lo que se refiere a la capacitación para el fortalecimiento en la formación de los prestadores de servicios de salud en las diferentes jurisdicciones sanitarias del Estado, se identifican las capacitaciones del personal médico y afín en los temas de salud materna y perinatal (embarazo, parto, puerperio y lactancia), planificación familiar y anticoncepción, prevención y atención de la violencia, así como de la igualdad de género en salud. El monto que se destina en el tema de capacitación al personal médico y afín sobre diversos temas entre ellos el de salud materna y perinatal, asciende a un monto de 1.24 millones de pesos para el presente ejercicio fiscal. (…) Respecto a la población de menores de edad, en su etapa conocida de primera infancia, el Instituto brinda consultas médicas a niñas y niños en las diferentes unidades médicas en el Estado, así como a través del Hospital de Especialidades Pediátrico de León brinda los servicios de cirugía, consultas de especialidad, de salud bucal, estudios de gabinete y laboratorio, estudios auditivos a menores de un año, tomografías axiales y de urgencias. El presupuesto que tiene asignado el Hospital de Especialidades Pediátrico de León para este año es de 195.37 millones de pesos. Por su parte la Secretaría de Educación (SEG), cuenta con un programa enfocado en los menores de edad en su etapa de primera infancia, el cual se identifica con la nomenclatura «P2978 Atención comunitaria e inclusiva en primera infancia» que realiza entre otras acciones la de brindar atención a familias para generar prácticas de crianza y de desarrollo integral de los hijos desde su nacimiento hasta los 3 años, mediante la intervención de agentes educativos. Este programa cuenta con una asignación presupuestaria de 11.72 millones de pesos. IV. Conclusiones del estudio: Se advierte que la iniciativa recopila atribuciones y obligaciones que se encuentran ya previstos en la normativa local, siendo en el caso de la Ley de Salud de Estado de Guanajuato en su artículo 62 fracción I, donde se da carácter prioritario a la atención a la mujer en estas etapas, asimismo con relación a las niñas y niños desde la gestación, se prevé en la Ley de los Derechos de Niñas, Niños y Adolescentes del Estado de Guanajuato el interés superior de la niñez, por lo que sus derechos están previstos en el artículo 4 de la misma; se aprecia entonces que el presente ejercicio trata de fortalecer normativamente las acciones que se realizan en estos momentos para dichos temas, sobre todo en el tema de lograr establecer una red de apoyo a la maternidad y salvaguarda de derechos tanto a la madre como a las niñas y niños desde la gestación estableciendo un plazo para ello en los transitorios. Se considera que aunque se vienen aplicando acciones de forma general sobre estos temas, la aprobación de esta nueva ley impactara presupuestalmente al Instituto de Salud del Estado de Guanajuato (ISAPEG) ya que previo diagnóstico y censo de beneficiarios, deberá ejecutar programas específicos y considerar recursos adicionales para ellos; actualmente existen diversos programas a cargo del ISAPEG que se enfocan en garantizar la atención a mujeres en sus diferentes etapas del embarazo, esto como parte integral de los servicios de salud ofrecidos a la población en general del Estado. De manera adicional se identifican acciones para garantizar la salud, crianza y desarrollo de los menores de edad en su etapa de infancia temprana, las cuales se realizan a través del ISAPEG y de la Secretaría de Educación (SEG). El monto global de los programas presupuestales que incluyen acciones específicas en garantizar la integridad de las mujeres embarazadas, así como de los menores de edad en su etapa de primera infancia, asciende a un monto de 7,881.87 millones de pesos para el presente ejercicio fiscal, ya que las acciones mencionadas en la presente iniciativa se encuentran planeadas para su ejecución como parte integral de los programas de prevención y promoción a la salud que se desarrollaran durante 2022. Para el caso de nuevas atribuciones aplicables a entidades estatales y municipales que se señalan en la iniciativa, es evidente un impacto presupuestal una vez que se diagnostique las necesidades operativas para la ejecución de nuevas funciones vinculadas con el objeto de la iniciativa. Finalmente es importante señalar que actualmente en el Estado, la red de hospitales del ISAPEG práctica los partos humanizados bajo el «Modelo de Atención a las Mujeres durante el Embarazo, Parto y Puerperio: Enfoque humanizado, interculturalidad y seguro.», un ejemplo es el Hospital Comunitario de Abasolo, que de acuerdo con el gobierno estatal, en los últimos años ha realizado 760 partos acompañados de un familiar de la paciente en su mayoría parejas, demás familiares o personal de enfermería y del total de cesáreas, 376 han sido acompañadas por un familiar, siendo en total 1136 procedimientos acreditados por este hospital. (…) III. Consideraciones. Una vez que se tuvo la oportunidad de analizar la iniciativa, así como los comentarios recibidos, y lo expresado en la mesa de trabajo, esta dictaminadora estima pertinente destacar rubros derivado de ello. En el artículo 1 de la iniciativa de ley que nos ocupa, indica ser su objeto el garantizar y proteger los derechos de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio, los derechos de las niñas y niños desde la gestación, durante el nacimiento y la primera infancia. Tomando en cuenta dicho objeto, cabe mencionar el marco jurídico vigente, relativo al tema de la propuesta legislativa de mérito. El párrafo cuarto del artículo 4 de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos garantiza a todas las personas el derecho a la protección de la salud y ordena al legislador a definir las bases y modalidades para el acceso a los servicios de salud, así como el establecer la concurrencia de la Federación y las entidades federativas en materia de salubridad general conforme a lo que dispone la fracción XVI del artículo 73 de la Carta Magna. Dicho artículo 73, relativo a las facultades del Congreso de la Unión indica en su fracción XVI corresponder a este el dictar leyes sobre nacionalidad, condición jurídica de los extranjeros, ciudadanía, naturalización, colonización, emigración e inmigración y salubridad general de la República. Por otra parte, la porción normativa 124 constitucional, contiene el principio rector que establece una competencia expresa a la Federación -expresamente concedidas por la Carta Magna-, y la residual a los Estados, aquellas que no se encuentren en el supuesto anterior, se entienden reservadas a las entidades federativas, siendo el Congreso General quien determine mediante una ley, la forma y los términos. Por lo que respecta al ámbito de salud estamos ante la materia de salubridad general que corresponde a la Federación y, las facultades concurrentes, que son aquellas en las que las entidades federativas y la Federación pueden actuar respecto de una misma materia, correspondiendo al Congreso de la Unión el determinar las competencias de distinto alcance. Ahora bien, el objeto de una ley general puede consistir en la regulación de un sistema nacional de servicios, como lo es la salubridad general, tendientes a distribuir competencias en materias concurrentes. Si bien, una misma materia puede quedar a cargo de la federación y los Estados, el Poder Legislativo Federal es quien establece en qué términos participará cada una de estas entidades. Es así que, en la Ley General de Salud -LGS- que reglamenta el derecho a la protección de la salud que tiene toda persona en los términos del artículo 4º de la Carta Magna, se establecen las bases y modalidades para el acceso a los servicios de salud y la concurrencia de la Federación y las entidades federativas en materia de salubridad general -artículo 1-. Acorde a ello, en el artículo 3, fracciones II, IV y V de la LGS, se precisa ser materia de salubridad general, entre otros, la atención médica, la atención materno-infantil y la planificación familiar, respectivamente. En cuanto a la distribución de competencias en el artículo 13, apartado B, fracción I, de la LGS, se determina corresponder a los gobiernos de las entidades federativas, en materia de salubridad general el organizar, operar, supervisar y evaluar la prestación de los servicios de salubridad general, como autoridades locales y dentro de sus respectivas jurisdicciones territoriales a que se refieren, entre otras, las fracciones II, IV y V del artículo 3º. – la atención médica, la atención materno-infantil y la planificación familiar, respectivamente- de la aludida ley general, de conformidad con las disposiciones aplicables, no correspondiendo por lo tanto a esta entidad federativa la potestad normativa que se pretende a través de la propuesta legislativa que nos ocupa. Es de anotar que, quienes dictaminamos coincidimos con la opinión consolidada emitida por la Procuraduría de Protección de Niñas, Niños y Adolescentes, las secretaría de Desarrollo Social y Humano, de Educación, de Salud, el Sistema para el Desarrollo Integral de la Familia y la Coordinación General Jurídica del Gobierno del Estado en cuanto al alcance del marco normativo y ámbitos de competencia que en el presente dictamen se precisa, al ser el Congreso de la Unión quien dispone de la facultad legislativa en materia de salubridad general. Cabe señalar que la Ley de Salud del Estado de Guanajuato, que tiene como objeto el normar el derecho a la protección de la salud que toda persona tiene contenido en el artículo 4º. de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, y establecer las bases y modalidades para el acceso a los servicios de salud proporcionados por el Estado con la concurrencia de los municipios, en materia de salubridad local, en la porción normativa 3, apartado A, relativo a la materia de salubridad general, indica corresponder al Estado de Guanajuato, en términos de la Ley General de Salud y de esta, la atención médica, en beneficio de la colectividad -fracción II-, la tención materno-infantil -fracción III-, y la prestación de servicios de planificación familiar -fracción IV-. Asimismo, en el Capítulo Atención Materno Infantil, precepto normativo 62, precisa tener la atención materno-infantil carácter prioritario, comprendiendo la atención de la mujer durante el embarazo, e l parto y el puerperio -fracción I-, la atención de los menores de edad y la vigilancia de su crecimiento y desarrollo, incluyendo la promoción de la vacunación oportuna -fracción II-, y la protección de la integración y del bienestar familiar -fracción III-. Como se señaló en párrafos previos, se disponen de diversos ordenamientos legales y técnicos que regulan lo pretendido mediante la propuesta legislativa que nos ocupa. Por otra parte, no pasa por alto aludir las acciones que se vienen realizado referidas en la citada opinión consolidada, en el sentido de que a nivel nacional, en materia de Primera Infancia se tiene la Estrategia Nacional de Atención a la Primera Infancia (ENAPI), cuyo objetivo principal el visibilizar un catálogo de atenciones y/o servicios que promuevan la garantía de los derechos de todas las niñas y todos los niños en México desde el nacimiento hasta los 5 años 11 meses; los objetivos contemplados en la actualización del Programa de Gobierno 2018-2024; la elaboración e implementación que desde el año de 2008 la Secretaría de Salud Federal encabeza del «Modelo de Atención a la Mujer durante el Embarazo, Parto y Puerperio con Enfoque Humanizado, Intercultural y Seguro», implementado en el Estado de Guanajuato; el llevar a cabo acciones encaminadas a estandarizar el «Modelo de Atención a las Mujeres durante el Embarazo, Parto y Puerperio fisiológico, así como a la persona Recién Nacida/o, con un enfoque de respeto, intercultural y seguro», a través de las acciones e intervenciones del personal multidisciplinario, entre otras. Ello, en el marco de la normatividad vigente y la Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-2016, Para la Atención de la Mujer Durante el Embarazo, Parto y Puerperio, y de la Persona Recién Nacida. De igual manera, es de mencionar lo aportado por Unidad de Estudios de las Finanzas Públicas del Congreso del Estado, en el sentido de que lo pretendido a través de la propuesta legislativa se lleva a cabo en esta entidad federativa por conducto del Instituto de Salud Pública del Estado de Guanajuato -ISAPEG- y la Secretaría de Educación. Tratándose del ISAPEG en el presente ejercicio fiscal contar con recursos presupuestales para brindar servicios a las mujeres embarazadas en el Estado, así como el Hospital de Especialidades Materno Infantil de León y el Hospital de Especialidades Pediátrico de León; de igual manera tener asignado recurso para el rubro de capacitación de los prestadores de servicios de salud, del personal médico y afín en los temas de salud materna y perinatal (embarazo, parto, puerperio y lactancia), planificación familiar y anticoncepción, prevención y atención de la violencia, así como de la igualdad de género en salud. La Secretaría de Educación, disponer de presupuesto asignado para el programa de atención a familias a efecto de generar prácticas de crianza y de desarrollo integral de los hijos desde su nacimiento hasta los 3 años, mediante la intervención de agentes educativos. Dadas las consideraciones enunciadas en cuanto a los ámbitos de competencia y, en particular al principio de legalidad, y ser facultad exclusiva del Congreso de la Unión dictar leyes en materia de salubridad general y, por lo tanto, esta entidad federativa carecer de atribución y potestad normativa para legislar en la materia que se plantea en la propuesta legislativas que nos ocupa, quienes dictaminamos consideramos no ser procedente la iniciativa de mérito. En razón de lo referido, esta dictaminadora estima que si bien, se tienen desafíos en materia de salud, como lo es en el tema que nos ocupa, estamos convencidos que deberá continuarse trabajando bajo un esquema de colaboración y coordinación entre los órdenes de gobierno, atentos a las necesidades de la población, y con apego al sistema de distribución de competencia en materia de salubridad general, y conforme al marco normativo y técnico vigente emitiendo en el rubro en cuestión. Debido a lo expuesto y, con fundamento en los artículos 75, 89, fracción V, 118, fracción I y 171 de la Ley Orgánica del Poder Legislativo del Estado de Guanajuato, sometemos a consideración de la Asamblea el siguiente: A c u e r d o Único. No resulta procedente la iniciativa de Ley de Protección al Parto Humanizado y a la Maternidad Digna del Estado de Guanajuato, suscrita por la diputada y el diputado integrantes del Grupo Parlamentario del Partido Verde Ecologista de México, por lo que se ordena el archivo definitivo de la misma. Comuníquese el presente acuerdo a la Secretaría General del Congreso del Estado, para los efectos conducentes. Guanajuato, Gto., 16 de agosto de 2022 La Comisión de Salud Pública. Dip. Irma Leticia González Sánchez Dip. Noemí Márquez Márquez Firma electrónica certificada Firma electrónica certificada Dip. Katya Cristina Soto Escamilla Dip. Angélica Casillas Martínez Firma electrónica certificada Firma electrónica certificada Dip. Ernesto Millán Soberanes Firma electrónica certificada